2009-4

.: Дата публікації 2009-12-22 :: Переглядів: 9 :: :.

---

ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ТЕСТА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Л.Б. Малиновская, В.Г. Мишалов

Цель работы — оценка информативности стресс-теста (СТ) с нагрузкой чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЧПЭКС) в комбинации с нитроглицериновой пробой у больных с ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) для прогноза развития кардиальных осложнений после операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Материалы и методы. Для диагностики коронарной недостаточности СТ с нагрузкой ЧПЭКС в сочетании с нитроглицериновой пробой проведено 80 больным (75 мужчинам и 5 женщинам в возрасте от 46 до 78 лет) с ишемией нижних конечностей, которые находились на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии Александровской клинической больницы г. Киева в период 2005—2008 гг. СТ проводили по усовершенствованной нами методике. До проведения СТ анализировали ишемические изменения на ЭКГ, зарегистрированные при суточном холтеровском мониторировании и на ЭКГ в состоянии покоя. Во время СТ оценивали: 1) факт наличия ишемии миокарда; 2) зону ишемии миокарда; 3) степень ишемии миокарда по F. Рrоchaczek; 4) степень ограничения коронарного резерва и его соответствие определенному функциональному классу стенокардии; 5) взаимоотношение субъективных и объективных проявлений ишемии миокарда (частотный порог индукции болевой и безболевой ишемии миокарда, феномен «прохождения через боль»); 6) характер изменений на ЭКГ во время нитроглицериновой пробы; 7) наличие признаков отсроченной ишемии миокарда на ЭКГ в восстановительный период.

Результаты и обсуждение. При высоком коронарном резерве кардиальных осложнений (КО) не было. В случаях возникновения ишемии миокарда при частоте стимуляции 120—130 имп./мин чаще (73,6 %) регистрировали более легкие КО (острую сердечную недостаточность в течение 3 дней). При низких коронарных резервах удельный вес тяжелых КО составил 69,2 %, причем у 30,7 % пациентов развился острый инфаркт миокарда с летальным исходом. Наибольшее количество КО (61,5 %) развилось при безболевой форме ИБС, причем в большинстве случаев (свыше 80 %) — тяжелой степени. В тех случаях, когда при СТ развивался типичный приступ стенокардии, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы после операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей отмечены у 28,2 % больных. У больных с развитым коллатеральным кровообращением КО было гораздо меньше (10,2 %), все они быстро купировались.

Выводы. СТ позволяет выявить следующие факторы риска развития КО: 1) крайне низкий коронарный резерв (частота стимуляции менее 120 имп./мин без феномена «прохождения через боль»); 2) значительное снижение коронарного резерва (частота стимуляции 120—140 имп./мин) при безболевой форме ИБС. Феномен «прохождения через боль» является прогностически благоприятным признаком даже при низком коронарном резерве. Это можно объяснить развитым в миокарде коллатеральным сосудистым руслом, что частично компенсирует гемодинамически значимые стенозы основных коронарных артерий.